암보험, "직접적인 치료 목적" 등 보험금 분쟁 끊이지 않아

보험연구원은 11월 연구보고서 ‘암보험 관련 주요 분쟁사례 연구’ 에서 보험회사와 소비자사이에 빈번하게 발생하는 분쟁사례에 대하여 분석보고서를 내 놓았다.

2018년 9월 발표한 '2017년 사망원인통계(통계청)'에 의하면 암은 우리나라 사망원인 1위의 질병으로, 2017년 국내 사망자의 27.6%(78,863명)가 암으로 사망하였으며, 사망률도 계속하여 증가하고 있다.

또한 보건복지부·중앙암등록본부·국립암센터의 '2016 국가암등록통계' 자료에 따르면 현재 국내 암 유병자는 1,739,951명, 2016년 우리나라의 암 발생자수는 229,180명에 달하고, 국민들이 기대수명(남자 79세, 여자 85세)까지 생존할 경우 암에 걸릴 확률은 남자 38.3%, 여자 33.3%에 이른다.

게다가 암은 통상적으로 치료기간이 길고 치료비용이 많이 발생하며 간병비 등 부대비용과 암을 치료하는 기간 동안 경제활동을 하지 못함으로 인하여 발생하는 소득감소분까지 감안하면 암으로 인한 개인의 경제적 부담이 매우 높은 것이 현실이고, 이에 암보험의 필요성이 높아지고 있다.

연구보고서는 소비자 필요성이 높은 암보험 상품에서,  약관의 해석과 관련하여 소비자와 보험회사 사이분쟁이 끊임없이 발생하고 있는 이유는 암보험 약관이 의학적·전문적인 용어가 사용하고 그 의미를 명확하게 이해하기 쉽지 않은 경우도 많았다. 

연구보고서는 의학적 판단에 따라 결론이 달라질 수도 있으며, 의료기술의 발달 등에 따라 의학적 판단 기준 자체가 변화할 수도 있기 때문이라고 내다봤다. 

최근에는 암보험 요양병원 입원비 분쟁이 크게 문제된 바 있다. 암보험 약관에 서는 피보험자가 암으로 진단 확정되고 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 입원 한 경우에 암입원비 급부를 지급하도록 규정하고 있는데, 암 환자가 암치료를 받은 후 요양병원에 입원한 경우에 이것이 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 입원을 한 경우”에 해당하는지에 대해 소비자와 보험회사 사이에서 다툼이 발생하고 있다.

소비자들은 요양병원 입원도 암치료의 연장으로 볼 수 있기 때문에 암입원비 지급 대상에 해당한다고 주장하는 반면, 보험회사는 암치료 후에 면역력 강화 등을 위해 요양병원에 입원하는 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고는 볼 수 없다고 하면서 보험금을 지급하지 않는 경우가 많기 때문으로 분석했다.

암이 전이되거나 재발된 경우에는 원발암을 기준으로 판단하는 것인지 전이암 또는 재발암을 기준으로 판단하는 것인지, 보험계약 가입 시점과 암으로 진단 받은 시점에 암의 분류 기준이 달라진 경우에는 어느 시점의 기준에 따라 암 해당 여부를 판단해야 하는지 등과 관련하여 다양한 분쟁이 발생하여 왔으며, 분쟁 사례는 대략  아래  9가지 정도로 요약된다 .

△ 암보험 약관상 “암”에 해당하는지

△ 암의 진단 확정 방법

△ 암보험 약관상 “수술”에 해당하는지 여부

△ “암의 직접적인 치료 목적”에 해당하는지 여부

△ 암이 전이되거나 재발한 경우

△ 암의 분류 기준의 변경

△ 암과 경계성 종양 또는 제자리암의 구분

△ 고지의무 위반을 주장할 수 있는지 여부

△ 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지 시 보험금 지급 책임의 범위

그 외에도, 갑상선암이 림프절로 전이된 경우에 소액에 해당하는 갑상선암보험금만 지급하면 되는 것인지 아니면 림프절암으로 보아 일반암보험금을 지급해야 하는 것인지 여부, 대장점막내암이 일반암에 해당하는 것인지 상피내암에 해당하는 것인지 여부 등 암보험 약관의 해석과 관련한 분쟁이 빈번하게 발생해왔다

소비자들은 암보험 상품의 내용을 정확하게 이해하는 데에 기존 분쟁사례들을 참고할 수 있을 것이다. 보험회사 또한 기존 분쟁사례들을 숙지하고 이를 보험금 지급 여부심사 및 민원 처리 시 반영해야 할 것이며, 나아가 기존에 다수의 분쟁을 유발한 약관 조항이 있는 경우 이를 적절히 개정하는 것이 필요하다.

연구보고서는 특히 암보험에 있어서는 의학기술의 발달 등에 따라 약관 작성 시에는 예상하지 못한 상황들이 새롭게 발생할 수 있기 때문에 의학계의 입장이나 현실에 맞추어 약관 내용을 지속적으로 개정해 나가는 작업이 필요하기 때문에 이를 위해서는 감독당국의 개입이 필요하다고 언급했다.

아울러, 암보험금 해당 여부의 판단과 관련하여 공신력 있는 자문의 제도를 갖추는 것이 중요할 것이며, 분쟁 감소를 위해서는 감독당국을 통한 의료자문 절차를 마련하는 것도 고려해볼 수 있다고 말했다.

또한 연구보고서는 소비자 분쟁을 최소화하고자 한다면, 장기적으로는 감독당국을 통한 의료자문 절차나 보상자문기구 제도를 마련하는 방안을 고려해야 한다고 주장했다.