"흔적은 반드시 남는다"...보험사기에 이용된 수상한 진료기록부

의료기관의 문서 위·변조로 보험금을 편취하는 사례가 줄지 않고 있다.

자동차보험뿐만 아니라 운전자보험, 상해보험, 치아보험, 장기보험과 생명보험에서도 보험금을 지급받는 수단으로 진료내역이나 상해진단서(진단서, 진료확인서 등)를 위조하거나 변조하기도 한다.

기업형 브로커 조직까지 등장해 병원이 개입한 진단서 위·변조 보험사기에 보험 소비자들이 연루될 위험성이 높아지자 금융감독원은 올해 초 소비자경보 '주의'를 발령한 바 있다. 최근에는 조직형 보험사기 적발을 위해 관계기관과 합동 조사를 더욱 강화했다.

전문가들은 진료내역, 상해진단서, 진료확인서 등의 위조, 변조 사실을 밝히기 위해서는 혐의자가 제출하는 서류에만 의존해서는 안된다고 조언한다.  

의심사항이 발견될 경우 필히 진료기록열람 동의를 구해 의료기관으로부터 진료기록을 발급받아 제출 서류와 대조해봐야 한다.

보험범죄연구소 박철현 소장이 입수한 보험금 청구를 위한 진료기록부에도 위조된 흔적이 고스란히 남아 있다.  

서류의 병명 항목에는 수기로 '(좌)'라는 글씨가 기재되어 있다. 또 글씨 앞에는 불상의 문자가 표기된 것을 확인할 수 있다. 

박철현 소장은 의료인이 병명을 수기로 첨가해 기재하는 경우는 없으므로 문서에 수기가 있다면 다시 한번 더 확인할 필요가 있다고 조언한다.

사진의 진료기록부 중간에는 병명 4가지가 기재되어 있다. 그런데 마지막 병명은 다른 병명(코드)과는 달리 뒷장에 기재되어 있을 뿐만아니라 ']' 문양이 병명 코드 앞에 있는 것을 확인할 수 있다.

이러한 부분 역시 진료기록부와 진단서가 위조 또는 변조됐을 가능성을 높이는 부분이다.

박 소장은 “진단서에는 병명에 수기로 기재한 글씨가 없는 것이 확인되어 진단서를 발급한 의료인과 면담을 통해 수기 첨부 여부를 확인했다”라며 “해당 진단서를 발급한 의료인 확인 결과 진단서에 수기로 기재하는 경우는 없다는 진술을 확보해 위조임이 밝혀졌다”고 설명했다. 

진료기록부상 병명(코드) 앞 ']' 표시는 [배제]라는 글자가 지워진 흔적이었다. 마찬가지로 진료기록부를 발급한 의료인은 이를 삭제한 사실이 없었다.

혐의자는 일반상해 골절진단 등의 보험금을 지급받기 위해 발급받은 의료기록을 변조하고, 변조한 의료기록을 보험금 청구 서류로 보험회사에 제출한 것이다.

​박 소장은 “혐의자는 모델로 활동하며 최고급 외제차를 운행하고 있었고 고가의 주거지에서 거주하고 있으면서 소소한 금액의 골절진단금을 받으려고 이러한 불법 행위를 저질렀다”며, “위조된 문서로 보험금 지급을 청구했으므로 보험사기방지특별법을 위반한 것”이라고 설명했다.

의료소비자 및 병원 관계자가 보험범죄 행위에 연관되면 보험사기방지특별법 상 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하의 벌금 및 의료법상 3년 이하 징역 또는 3000만원 이하의 벌금에 처할 수 있다.

박 소장은 “완벽한 범죄는 없듯이, 문서를 조작하면 어떤 형태로든 흔적이 남을 수 밖에 없다”면서 “설사 기왕증 치료가 필요하다고 해도 부족하나마 건강보험이나 실손보험으로 치료 보상이 가능함으로 소액금액을 편취하기 위한 범죄를 저질러서도 유혹에 넘어가서도 안된다”고 조언했다.

업계 관계자는 “보험사기 수법이 조직화·고도화되고 고액 사기가 점차 많아지고 있다”며, “보험사기로 인한 보험금 누수는 보험료 인상을 초래하고, 결국 피해는 모든 보험 가입자에게 돌아가는 만큼 사전에 예방할 수 있는 더욱 촘촘한 관리체계가 필요하다”고 강조했다.