[설계사 수첩] ②백내장 수술 시 렌즈 삽입술 보상 범위

전문인 약 700명이 활동하고 있는 커뮤니티 ‘설계사 아카데미(대표 전상현)’에 오갔던 1000여개의 질문 중 가장 많이 등장하는 질문들을 들여다 본다.

두 번째 주제는 ‘백내장 수술 시 렌즈 삽입술 보상 여부’다.

백내장은 카메라 렌즈 같은 눈의 수정체가 혼탁해지면서 사물이 잘 보이지 않게 되는 질환이다. 백내장이 생기면 특별한 통증은 없다. 다만 안개가 낀 것 같이 불투명한 막을 두르고 보는 것처럼 사물이 보이게 된다.

과거 백내장은 60대 이상 노인 질환으로 여겨졌으나, 최근에는 갈수록 연령층이 낮아지고 있다.

국내 전체 백내장 환자 수는 50대로 접어들면 40대 보다 4배 이상 큰 폭으로 증가한다. 40대도 안심할 수는 없다. 2017년 30대 백내장 환자 수 7071명에 비해 40대는 5만920명에 이르기 때문이다.

과거 60대 노인성 질환이 아니라 40대부터는 관리가 필요한 질병이 됐다.

백내장 수술 관련 보장은 가입 시기에 따라 다른 결과가 달라져 보다 면밀한 분석이 필요하다.

백내장 수술 시 백내장 수술과 함께 노안으로 인한 다초점렌즈를 삽입했을 경우 2015년 12월까지 가입한 실비보험은 보험약관에 따라 비급여 항목인 다초점렌즈 ​삽입술 비용도 실손보험에 의해 수술 비용을 보상받을 수 있다.

하지만 2016년 1월 이후부터는 다초점렌즈 삽입술은 안경이나 렌즈를 대체하기 위한 단순 시력교정용으로 판단해 실비에서는 면책에 해당한다.

다만 여러 변수가 존재하기 때문에 보험약관에 등에 따라 결과는 달라질 수 있다.

사례를 보면 의사 진단을 통해 치료 목적이라는 소견을 받으면 보상이 가능하다. 다만 보험사는 단서조항을 무시한 채 단순히 시력 개선 목적으로 약관을 유리하게 해석해 법적 다툼이 있었으며, 결과는 보험사가 패소했다.

2016년 이후부터 보험사는 실손의료비 약관을 변경하고 치료 재료가 사용되지 않은 부분은 교정술로 보아 보상하지 않는다고 명시해 놓았다. 이 때문에 현재는 면책이다.

백내장 수술 자체는 의사의 소견으로 진행하는 치료 목적의 수술이므로 원래 실비의 급여항목으로 보상할 수 있다.

한편 검사비는 그동안 비급여였다가 올해 7월 24일 보건복지부에서 열린 제13차 건강보험정책심의위원회를 통해 지난 9월 눈 초음파 검사 1회 시행, 혹은 경우에 따른 추가 1회 시행 등으로 건강보험 적용 추진 방안을 확정했다.

확대 대상 검사는 안구·안와검사, 백내장 수술 시 삽입할 인공수정체의 도수를 결정하기 위한 계측검사, 녹내장 진단 및 치료 시 각막 두께를 측정하는 초음파각막두께측정검사 등이다.

표에 언급된 단초점렌즈와 다초점렌즈의 차이점은 초점 수로 단초점렌즈는 하나의 초점으로 원거리교정용이며 다초점렌즈는 근거리와 원거리 동시 초점 교정용이다.

노안 교정용 인공수정체 혹은 다초점 인공수정체란 인공수정체 속에 원거리와 근거리 모두에 초점이 맞도록 특수 처리한 렌즈로, 이러한 다초점 인공수정체를 사용했을 때 수술 후 안경을 끼지 않고 멀리 간판이나 버스 번호판을 볼 수 있는 원거리 시력의 개선뿐만 아니라 독서, 신문, 컴퓨터, 핸드폰 등을 볼 때 필요한 근거리 시력도 함께 개선돼 안경으로부터 더욱 자유롭게 되고, 삶의 질 향상으로 이어질 수 있다는 장점이 있다.

단, 백내장 수술과 함께 다초점렌즈를 삽입해 노안을 바로잡은 후에도 안경을 착용하는 경우가 발생할 수 있으며, 수정체의 조건이 맞아야 렌즈를 삽입할 수 있다.

보상 여부 판단 시 적용 시점이 상이하니 해당 보험사에 최종 확인은 필수다.

※도움 글: 신가영, HBC자산관리센터 전문강사/ 설계사 아카데미 전문강사/ 금융사 및 백화점 문화센터 재테크 전문강사

※출처 : 설계사 아카데미