[설계사 수첩] ④비급여주사치료 실비 보상 여부
상태바
[설계사 수첩] ④비급여주사치료 실비 보상 여부
  • 강성용 기자
  • 승인 2020.11.11 17:10
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

비급여 주사제의 보상, 상해 또는 질병의 치료목적인 경우에 한함
치료목적인지 판단 기준은 의사 소견이 기준
imagetoday
imagetoday

 

전문인 약 700명이 활동하고 있는 커뮤니티 ‘설계사 아카데미(대표 전상현)’에 오갔던 1000여 개의 질문 중 가장 많이 등장하는 질문들을 들여다본다.

피부를 위해, 외형적인 변화를 위해 또는 피곤함을 덜기 위해 신데렐라, 태반, 감초, 마늘, 백옥주사 등을 이용했다는 경험담은 주변의 흔한 얘기가 됐다.

통칭 OO주사로 불리는 이들 주사는 관리 차원의 목적이 아닌 치료목적으로 사용 시 비급여주사치료 실손의료비로 보상이 가능하다.

최근 비급여 주사제에 대한 실손의료비 보험급 미지급 관련 사항 및 환자에게 이를 안내하도록 요청한 보험사 공문에 대해 대한개원의협의회는 금융감독원에 '비급여 주사제 공문 발송 부당행위에 대한 시정조치 요청'의 민원신청서를 제출했다.

또한 손해보험사들은 신데렐라주사의 티옥트산, 태반주사의 자하거추출물 및 자하거가수분해물, 감초주사의 글리시리진, 마늘주사의 푸르설티아민, 백옥주사의 글루타싸이온 등은 단순소견서 외에 효과를 입증하지 못하면 보험금을 지급하지 않기로 하는 등 지속적인 잡음이 일고 있어 설계사 사이에서도 보상에 대한 문의가 이어지는 상황.

결론부터 확인하면 허위진료가 아닌 치료목적이라면 보상 지급대상이다.

논리는 간단하다. 실비는 대표적인 포괄주의 원칙으로 ‘해당하면’ 지급하는 것이며(단 면책사항이 아닌 경우에만 해당), 애매한 경우에는 작성자 불이익원칙을 적용한다.

이는 크게 3단계로 풀어 해석할 수 있는데 △실손의료비 보상대상인가 △비급여 주사제의 보상대상인가 △보상하지 않는 손해로 명기되어 있는가로 구분할 수 있다.

실손의료비 보상대상인가

실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해 주는 상품이다. 실손의료보험에서 보상해 주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액이다.

출처: 금융감독원

국민건강보험의 급여 부분 본인부담금은 당연히 실비 처리가 되고, 논란이 되는 새로운 치료는 먼저 신의료기술평가위원회에서 의료행위로 타당한지와 치료 효과가 있는지를 판단하고 이후 이 항목을 급여와 비급여로 결정하게 된다.
 
이 과정에서 급여로 지정되지 않고 비급여로 지정되었으나 의료행위로서 타당하고 치료 효과가 있는 치료는 ‘법정비급여’가 되고, 신의료기술평가위원회에서 통과되지 않은 비급여는 ‘임의비급여치료’가 된다.

국민건강보험의 급여항목 상 ‘본인부담금’과 ‘법정비급여’는 보건복지부에서 인정한 국민건강보험법이 적용되는 의료비며 이 부분은 당연히 실손의료비 지급대상이다. 국민건강보험심사평가원의 비급여진료비확인 자가점검 사이트에서도 이를 확인하고 있다.

비급여 주사제의 보상대상인가

비급여 주사제 약관에서 보상하는 손해를 보면, 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원해 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우 보상을 하는 것으로 명시돼 있다.

여기서 비급여주사란 ‘국민건강보험법’ 또는‘의료급여법’에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만, 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따른 비급여항목)을 포함하고 있다.

보상하지 않는 손해로 명기되어 있는가

비급여주사제의 약관상 회사가 보상하지 않는 사항은 △피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 △보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 △계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 등을 들 수 있다.

한 단계 더 들여다보면 치과치료, 건강검진 등은 보상하지 않으며 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련해 소요된 비용 등도 보상제외에 포함된다. 다만 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 할 때에는 제3조(보상내용)에 따라 보상된다.  

건강보험심사평가원이 제공하는 비급여진료비확인 자가점검 화면

여기에서 치료를 목적으로 한 경우에 보상한다는 부분을 눈여겨볼 필요가 있다.

제3조를 확인해보면 제1항의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 보통약관에서 보상하며 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 보통약관 제2조(용어의 정의)를 준용한다고 명시돼 있다.

다시 제 2조를 살펴보면 용어 정리를 통해 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대라고 표현돼 있다.

정리하자면 비급여 주사제의 보상은 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하며 비급여에 해당하는 주사료(주사치료 시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대)를 부담하는 경우 보상이 가능하다는 점을 알 수 있다.

결국 약관 내용대로면 상해 또는 질병의 치료목적이 관건이라고 볼 수 있고 결국 이 부분을 판단하는 것은 의사의 소견이 기준이 된다.

심한 경우 현재 보험사의 주사제 처방의 지급 거절 사유 중에는 임의 비급여가 아닌 법정비급여도 일단 면책이라며 지급을 거절하는 경우가 종종 있는데 실손의료비가 포괄주의라는 것을 고려하면 앞뒤가 맞지 않는 부분이다.

또한 손해보험사들이 보험금을 지급하지 않기로 한 신데렐라주사의 티옥트산, 태반주사의 자하거추출물 및 자하거가수분해물, 감초주사의 글리시리진, 마늘주사의 푸르설티아민, 백옥주사의 글루타싸이온 등도 모호한 점이 존재한다.

약관 적용 시 지급대상이 애매하거나 모호해도 약관을 해석하는 방법은 이미 법률로 정해져 있다

약관규제에 관한 법률
제5조 (약관의 해석)
① 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니 된다.
② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.

정확한 면책근거가 없다면 지급되어야 할 보상의 지급기준이 명확히 정해져야 혼란을 피할 수 있다. 또한 보험소비자는 실손의료비 재정 악화를 막기 위해서라도 상해 또는 질병의 치료목적으로만 사용하는 것이 바람직하다. 무분별한 의료보험 사용의 피해는 결국 소비자도 떠안게 된다.

 

※도움 글: 신가영, HBC자산관리센터 전문강사/ 설계사 아카데미 전문강사/ 금융사 및 백화점 문화센터 재테크 전문강사

※출처 : 설계사 아카데미

보험저널의 뉴스를 받아보세요!


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.
주요기사
이슈포토