[기고] 음지에 가려있는 의료자문 해결방안은?
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[기고] 음지에 가려있는 의료자문 해결방안은?
  • 보험저널
  • 승인 2020.11.12 11:34
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의료자문, 제한적으로 허용이 타당할 듯
시행할 수 있는 경우와 시행했을 경우 두가지 구분 법령 기재 필요
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최근 보험금 청구에 대한 의료자문 실태와 관련된 내용이 언론을 탔다. 음지에서 드러나지 않은 일들이 신랄하게 표현되어 속이 후련하다는 반응을 엿볼 수 있었다.

그러나 항상 중요한 것은 문제에 대한 지적이 아닌 해결책이다.

이번에는 11년간 손해사정업을 해오면서 느꼈던 필자의 의료자문에 대한 문제점과 해결책을 간단하게 제시해 보고자 한다.

보험회사가 의료자문을 통해 보험금의 감액 또는 부지급의 수단으로 활용하고 있고, 자문의가 의료자문을 요청한 보험회사에 유리한 내용으로 자문결과를 도출했을 가능성에 대한 지적은 이미 금융당국을 통해 지적된바 있다. 이후 보험회사는 의료자문에 대한 실적현황을 공시했지만 그것은 지금 돌이켜보면 올바른 해결책이 될 수 없었다.

사실 의료자문은 필요악이라고 표현할 수 있겠다. 언론에서 또 금융당국에서 지적한 의료자문의 문제점은 △보험회사와 결탁한 자문의의 편파적인 자문 △비전문성을 갖춘 의료자문 결과로 인해 보험소비자가 피해를 보는 사례 △문진과 촉진을 하지 않고 발행하는 자문결과의 의료법 제17조 위반 소지 △보험금삭감 또는 동시감정을 가기 위한 수단으로 남발 등으로 추릴 수 있다.

의료자문은 무조건 나쁜 것일까?, 만일 피보험자가 발행해온 진단서, 후유장해진단서 등으로 모든 보험금이 지급된다면 어떻게 될까?, 그럼 의료자문은 하지 말아야 할까?

필자의 생각은 의료자문은 제한적으로 허용하는 것이 맞는다고 본다. 실무에서 보험회사가 회사 내부의 의사나 간호사에게 유리한 의료자문을 받아 보험금을 삭감하려는 수단으로 활용하는 것은 보도된바 있으나 의료자문이 보험금 심사의 정확성을 높이고 보험사기 및 과잉진료로 인한 보험금 누수와 이로 인한 보험료 인상을 방지하기 위한 일부 긍정적인 효과도 배제할 수 없기 때문이다.

그렇타면 의료자문은 △시행할 수 있는 경우와 △시행했을 경우 두가지 모두를 자세하게 기재해 법령으로 제정하는 것이 예기치 못한 피해를 막고 실질적으로 보험소비자를 보호할 수 있는 대안이라고 생각된다.

《의료자문을 할 수 있는 경우》

1. 진단서·장해진단서의 내용이 사실과 다르거나 자체적으로 조사·확인한 내용과 다른 것으로 판명된 때(조사과정에서 병원의무기록 등에 진단서·장해진단서의 내용과 다른 부분을 조사된 때)
2. 조사 중 진단서·장해진단서를 발행한 의사가 다른 소견을 하는 경우
3. 보험사기 등이 명백하게 의심될 만한 객관적인 증거가 있는 보험금 청구인 경우

《의료자문을 시행한 경우》

1. 의료자문을 할 수 있는 경우에 해당하여 의료자문을 시행할 때 보험회사는 다음의 사항을 일반보험계약자에게 안내하여야 한다.
①의뢰사유, ②의뢰내용 및 자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내역
2. 보험회사가 보험금을 감액 또는 부지급하는 경우, 제1호에 따른 의료자문을 의뢰하였다면 자문을의뢰한 기관과 성명, 자문 의견을 일반보험계약자에게 설명하여야 한다.

물론 필자와 다른 생각을 가진 사람들의 소리도 있다. 왜 의료자문을 법령으로 제정해서 의료자문을 합법화시켜야하는 하는 것인지에 대한 물음이다. 물론 이 의견 또한 존중받아야 할 의견이다.

의료자문을 할 수 없게 한다고 해도 보험회사는 지급결정에서 참고를 하기 위해 내부적으로 검토할지도 모른다. 그러하다면 진정으로 보험소비자의 권익을 향상시키기 위해서는 음지에 있는 의료자문을 양지로 끌고나와 법적 테두리 안에 가두고 제한적으로 시행하게 하는 것이 바람직하다고 본다. 피할 수 없다면 마주하는 것이 나을뿐더러 그 해결의 실마리를 푸는 것이 전문가로의 자세라고 본다.

김진호 ㅣ 미드미손사정법인 대표이사, 행정사합동사무소 민행24 서울광진점장

 

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