병원 간 만큼 보험료 더 내는 '4세대 실손보험' 내년 7월 출시

과다 의료서비스로 인한 보험료 부담 가중 및 손해율 상승 등 문제점을 지적받아 온 실손의료보험이 대대적인 수술을 거쳐 이용한 만큼 보험료를 더 내는 4세대 실손의료보험으로 내년 7월 출시된다. 

실손의료보험은 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 ‘국민의 사적 사회 안전망’으로서 역할을 수행해 왔다. 그러나 1999년 최초 상품 출시 당시 자기부담금이 없는 100%보장 구조 등으로 과다 의료서비스 제공과 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계점이 있다는 지적이 제기돼 왔다.

이러한 문제로 실손의료보험은 그동안 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약(도수‧증식‧체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI)분리 등 지속적인 제도 개선에도 불구하고, 보험회사의 손해율을 올리는 주범으로 지목돼 왔다.

이에 금융위원회와 금융감독원은 가입자간 보험료 부담의 형평성 제고 및 자기부담률 조정 등을 통한 도덕적 해이를 방지하기 위해 보장범위･한도는 기존과 유사하면서 국민의 보험료 부담은 기존 상품 대비 10~70% 대폭 낮춘 '4세대 실손보험' 개편 방향을 9일 발표했다.

개편된 4세대 실손의료보험은 보장범위･한도는 기존과 유사하면서 보험료 수준은 대폭 인하된다.

새로운 상품의 주계약과 특약을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있다.

질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정했다. 다만 자기부담금 수준은 현행 급여10·20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로, 통원 공제금액은 외래 1~2만 원, 처방 8,000원에서 급여 1만 원, 비급여 3만 원으로 이전에 비해 높아진다.

보험료는 기존 상품보다 대폭 낮아진다. 인하폭은 2017년 출시된 新실손 대비 약 10%, ’09년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 前 실손 대비 약 70% 정도다. 기존 상품의 높은 손해율을 감안할 때, 기존 상품과의 보험료 격차는 향후 더 커질 것으로 예상된다.

또한 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여 및 비급여로 분리헤 비급여 보장영역 관리를 위한 체계도 마련된다. 이를 통해, 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련되고 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼, 본인의 의료이용 행태 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것으로 예상된다.

급여 대비 의료관리체계가 미흡한 도수치료 등 비급여는 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제가 심각하다고 판단, 급여 의료이용량과 연계한 보험료 차등제를 도입해, 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소한다.

할인･할증은 가입자의 이해도를 높이기 위해 적용 단계를 5등급으로 단순화 했다. 1등급은 보험료 5% 할인, 2등급은 유지, 3등급은 100% 할증, 4등급은 200% 할증, 5등급은 300% 할증하는 방식이다.

가입자 비율은 1등급이 72.9%, 2등급은 25.3%로 현 수준으로 유지되며 1.8%에 달하는 3∼5등급에서 할증된 금액을 받아 1등급의 할인 재원으로 사용하게 된다. 할인･할증 적용은 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다.

비급여 보험료 차등제는 의료취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 하기 위해, 지속적이고 충분한 치료가 필요한 암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자, 치매･뇌혈관성 질환 등 ‘불가피한 의료 이용자’에 대해서는 적용을 제외했다.

실손의료보험 재가입주기도 15년에서 5년으로 단축된다. 실질적으로는 ‘보장내용 변경주기’ 변경으로, 동일 보험사의 실손의료보험에 재가입 시, 과거 사고 이력 등을 이유로 계약 인수를 거절을 막는 것이 골자다.

금융위 관계자는 “비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입, 자기부담률 조정 등으로 가입자의 보험료 부담이 낮아지고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대된다”라며, “기존 실손 가입자가 원하는 경우, 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있도록 신상품 출시 전까지 절차를 마련할 계획”이라고 밝혔다.