[기자의 눈] 보험금 지급의 역설

최근 보험사와 계약자간 보험금 청구권를 둘러싼 법적 분쟁들이 빈번하게 발생하고 있다.

대부분 ‘보험금’ 청구·지급 관련 분쟁으로 △약관의 해석 △보험금 지급사유 해당 여부 △면책사유 존재 여부 등이 다투어지고 있다. 최근 이슈가 되고 있는 삼성생명과 보험사에 대응하는 암환우 모임(보암모)의 요양병원 입원비 지급 거부 건도 근본적으로 약관(기초서류)의 해석을 두고 벌어진 일이다.

더불어 금융소비자연맹(금소연)과 생명보험사들간 ‘즉시연금’ 반환소송 역시 보험사들이 즉시연금 상품 약관에 연금 지급 기준(“연금의 일부가 만기 환급금 재원 마련을 위해 따로 적립된다”) 설명을 제대로 명시,설명하지 않고 보험금을 덜 지급한 것에서 비롯됐다.

◇ 금융당국, 모호한 보험약관 문구…보험계약자 우선 보호

 최근 금융감독원이 대법원판례와 달리 요양병원 입원비를 '직접 치료'의 목적이 아니라며 보험금을 지급하지 않았던 삼성생명을 중징계 한 것도 ‘모호한 문구’에 대해 보험계약자의 보호책임을 강조한 것으로 풀이된다.

약관의 규제에 관한 법률 제5조에 따르면 보험약관의 해석은 신의 성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 보험계약자에 따라 다르게 해석하지 않아야 하고, 보험사 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 보험계약자에게 유리하게 해석해야 한다.

금감원은 지난해 '요양병원 암보험 지급 가이드라인'을 통해 △말기암환자 요양병원 입원치료 △집중항암치료 중 요양병원 입원치료 △암수술 직후 입원치료 등 3가지는 암의 직접적인 치료로 인정하고 보험금을 지급하라는 입장을 표명했다. 하지만 삼성생명은 '요양병원 치료는 직접적인 치료가 아니다'라는 대법원 판례에 의거 보험금 지급에 소극적인 입장을 취해왔다.

최근 의료기술의 발달, 요양병원 증가 등으로 인해 암의 치료방식이 더욱 다양해지는 상황에서 ‘암의 직접치료’가 구체적으로 정의되지 않아 ‘암의 직접치료’ 해석을 둘러싼 소비자와 보험회사의 분쟁이 증가하고 있다.

◇ 대형 보험사 판매건수도 많지만, 보험금 청구거부도 높아

보험사가 보험금이 지급되지 않는 사례 중에는 보험계약자가 무리하게 보험금을 청구한 경우도 있지만 대부분은 보험사가 이런저런 핑계를 대며 지급하지 않는 사례가 대부분이다. 올해 상반기 기준으로 보험금 부지급건수를 살펴보면 판매건수가 많은 대형사들이 중소형보험사보다 월등히 높다.

지난 9월 생명보험협회 자료에 따르면 2019년 하반기 생명보험사 보험금 부지급률은 0.85%로 집계됐다.  2018년 상반기 0.82%, 하반기 0.83% 등으로 계속 상승 추세에 있다. 부지급건수가 가장 많은 곳은 삼성생명으로 1645건을 기록했고 라이나생명 1145건, 교보생명이 804건으로 뒤를 이었다.

대형 보험사의 보험상품에 가입하면 보장혜택이 높을 것 같았지만, 보험금 부지급건수도 높다는 것은 “보험사가 크다고 해서, 보장혜택이 좋다고 말할 수는 없다”고 해석할 수 있다.

◇ 무작정 보험금 지급도 어려워…기존계약자 보험금, 신규 계약자 보험료로 메워야

모호한 약관이라는 이유로 무작정 보험계약자 편만 들 수도 없다. 조건 없이 무조건 보험금을 주게 되면 역선택이 많아져, 보험금 지급이 크게 늘어날 수 있다. 특히, 반복적인 보장을 해주는 보험상품의 경우 약관해석에 따라 보험금이 반복적으로 발생해 보험사에 엄청난 재무적 손실을 가져다 줄 수 있다.

보험 특성상 최소 몇 십년이 되는 보장기간 동안 끊임없이 보험금을 지급해야 하는데, 이럴 경우 과다한 보험금으로 발생한 손해를 새로 보험에 가입하는 계약자들이 높은 보험료를 납부해 보험금 부담을 메꿔야 한다.

이에 모호한 보험약관으로 소비자와 보험사 간 분쟁이 발생하면 해당 보험의 판매 건수가 많은 보험사가 그렇지 못한 보험사에 비해 더 소극적일 수 있다.

보험계약자가 보장을 제대로 받기 위해 큰 보험사에 보험을 가입했는데 오히려 작은 보험사에 가입하는 것보다 못한 보장혜택을 받게 되는 모순된 경우가  ‘보험금 지급의 역설’이라고 할 수 있다.