조직적인 보험사기 ‘꼼작마’ … 공·민영보험 공동조사 협의회 출범

금융감독원과 국민건강보험공단은 지난 25일 보험사기 공동대응 강화를 위한 ‘공,민영보험 공동조사 협의회’을 출범시켰다.  보험사기로 인한 피해가 민영보험 뿐만 아니라 공영보험(국민건강보험)에도 발생하므로 유관기관간 적극적인 협력이 필수라는 판단에서다.

◇ 보험사기로 인한 건강보험 재정누수 방지 공조

최근 허위 진료기록부 등을 이용하여 환자(피보험자)가 보험회사에 보험금을 청구·편취하고, 같은 보험사기로 국민건강보험공단에도 요양급여 부당청구하는 사례가 빈번하다.

이에 사무장병원 등 의료비 관련 조직적인 보험사기에 대하여 보다 적극 대응하고, 민영보험사기 조사·수사과정에서 건강보험 부당청구 조사가 연계되도록 공조체계 개선을 추진한다는 계획이다. 금융감독원과 국민건강보험공단은 동 협의회를 정기적으로 개최하고 민영-건강보험이 연계된 대규모 보험사기 등 공동조사 실시(TF 운영)할 예정이다.

◇ 민영보험과 건강보험이 연계된 보험사기 사례

(사례①)

병원 이중 개설을 통한 허위입원 보험사기 ○○○는 의사 5명의 명의를 대여하여 사무장병원 2개를 개설하여 허위입원 환자를 유치하고, 의원급 병원은 2주 이상의 장기입원이 어려우므로 한 병원에 2주간 입원 후 다른 병원에 입원한 것처럼 의무기록을 조작하는 방법 등으로 병원은 국민건강보험(19억원), 근로복지공단(4천만원)으로부터 19.4억원을 편취했다. 환자(61명)는 보험회사에서 보험금 30억원을 부당 청구하여 수령 했다.

(사례②)

비만주사제를 감기치료로 조작한 보험사기 ○○병원은 브로커를 통해 환자를 모아 보험 비대상인 비만치료주사제 및 예방접종(파상풍)을 시행한 후 보험 청구가 가능한 감기치료로 조작하고, 병원에 한번도 내원한 적이 없는데도 마치 통원치료를 받은 것처럼 허위기록 작성, 환자(252명)는 발급된 허위 진단서 및 허위 진료비 영수증을 발급받아 보험회사에서 민영보험금 536백만원을 부당 수령했고 병원은 국민건강보험공단에 요양급여를 허위청구하여 33백만원 편취했다.

금융감독원과 국민건강보험공단은 공조하여 공동조사 가능 테마를 발굴·조사하고 혐의점 분석 후 수사기관에 수사의뢰한다는 계획이다.

특히 금융감독원은 그간 조사가 이뤄지지 못했던 공·민영 보험사기 사각지대를 해소하고, 보험사기 경각심 제고를 통한 보험사기 방지하고 민영보험사기와 연계된 사무장병원․건강보험 부당청구에 대한 조사강화로 건강보험료 인상 요인을 최대한 억제, 건강보험 재정 건전화를 도모한다는 방침이다.