[칼럼] 고지의무 위반의 법적 효과와 보험설계사의 구상권 책임 한도

보험업에 종사하는 모든 사람들은 고지의무에 대해 한번 이상 들어 봤을 것이고 이 단어에 민감하리라 생각된다. 왜냐하면 이 단어가 고객에게는 보험금 분쟁 및 민원과 연결되고 , 설계사에게는 구상권 및 머리 아픔, 공포, 그리고 보험회사에게는 부실계약, 부당함, 사기 등의 부정적인 이미지로 각인되어 있기 때문이다.
보험시장에서 유병자도 가입 가능한 상품 등 다향한 상품의 판매와 더불어 고지위무 위반과 관련한 다툼과 분쟁 늘어나고 있다. 

특히 설계사 관점에서 고지의무의 주의할 점들 살펴보면 보험업에 종사하는 동안과  이 후에도 도움이 될 것이다.

1. 고지의무의 정의 및 의미
2. 고지의무 위반 시 효과
3. 고지의무와 관련 실무 상 주의점의 순으로 나누어 살펴본다.

먼저 고지의무의란 법에 의한 의무이다. 고지의무에 대해 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)에서는 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다라고 명시돼 있다.

보험계약자 또는 피보험자가 보험회사와 보험계약 체결 당시에 보험자에게 중요한 사항을 고지하거나 또는 이러한 사항 대해 부실고지를 하지 아니할 의무를 말한다. 보험 약관에서는 “고지의무” 또는“계약 전 알릴의무” 라고 하며 고지의무는 보험회사의 질문여부와 상관없이 보험계약자 측이 중요한 사항을 자발적으로 고지해야 한다.

즉 질문하지 않은 사항이라도 중요한 사항이라면 보험계약자 측은 스스로 고지해야 한다. 일반적으로 보험 청약서 상에 질문내용은 계약의 중요한 사항에 해당된다. 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)에 의하면 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.

보험계약자 측에서 고지의무를 위반하게 되면 보험회사는 보험계약을 해지 할 수 있고 보험금을 지급할 필요도 없고 이미 지급 한 보험금도 그 반환을 청구 할 수 있다. 물론 고지의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 고지의무 위반과 관계없이 약정한 보험금을 지급받을  수 있다.

청약서 상의 질문내용은 관련하여 주의 하여야 점은 살펴보면 다음과 같다.

계약자 및 피보험자의 3개월 이내 건강검진( 회사에서 실행, 국가검진 포함) 결과가 정상 일 경우 고지여부이다. 건강검진 결과가 정상이라서 서면으로 고지하지 않으면 고지의무 위반에 해당되므로 주의하여야 한다. 위 질문에서 ①부터 ⑥까지 의료행위로 제한하고 있지만 회사마다 상품마다 질문에 내용의 차이가 있으므로 주의해야한다.

이 질문에서 “계속하여” 의미를 정확히 알아야 한다. 예를 들어 1월에 감기로 15일치 약 처방과 2월에 20일치 약 처방으로 35일치 약 처방받은 것과 1월에 고혈압 약을 15일치와 1년 뒤에 25일치 고혈압 약을 복용하였다면 둘 중 고지의무에 해당여부는 고혈압약 복용은 1년의 시차가 있지만 고지하여야 하고 감기약 복용은 고지의무 대상이 아니다.

왜냐하면 청약서 상의  “계속하여”의 의미는 동일상병으로 완치되지 않은 상태에서 치료를 의미하며, 1월의 감기와 2월의 감기는 상병명은 같을지라도 원인 바이러스는 다르기에 상병명만 같고 각기 다른 질병에 해당된다. 즉 1월 감기는 15일치로 병이 완치되고 2월에 새로운 바이러스에 의한 새로운 감기이며, 고혈압은 완치보다는 재발한 개념으로 완치되지 않은 사항으로 보아 고지하여야 한다.

더해서 고혈압 고지와 관련하여 “고혈압과 고지혈증”의 구분에 조심하자 보험설계사와 계약자 및 피보험자 입장에서 고혈압약과 고지혈증약과 함께 처방하고 치료하는 경우가 다반사이므로 고지의무 시 고지혈증약 복용을 누락하는 경우가 자주 발생한다.

즉 고혈압 약과 고지혈증 약을 함께 복용하면서 고지는 고혈압이 있다고 고지한다. 고지혈증은 고혈압과 다른 질병이며 이는 명백한 고지의무 위반에 해당되면 보험계약을 해지당하는 경우를 여러 번 목도했다. 해지당한 계약이 유병자상품으로 실손보험이 특약으로 존재하면 계약자와의 관계가 최악으로 치닫게된다. 

다음 시간에는 고지의무 위반 시 효과와 대응하는 방법에 대해서 논의하기로 한다.

※김승환 명손해사정사무소 대표/ 신체손해사정사/ 안암의료법학회 이사/ 고려대학교  법학석사(의료법)