실손보험, 어떤게 좋을까… “보험료 비싸진 기존 실손 vs 당장 싼 4세대 실손”

금융당국이 현행 비급여 의료에 대한 문제를 해결하려고 결국 보험료 차등제 카드까지 들고 나왔지만 실손보험 가입자 및 예비가입자들의 고심은 여전하다.

실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65%를 차지하고 있어 금융당국이 비급여의 과잉의료 차단 등으로 보험료 형평성 제고노력을 하고 있지만, 의료이용이 많아질 경우 새로운 실손보험이 기존 실손보험보다 보험료 인상 폭이 더 클 수 있어  가입자의 선택을 망설이게 하고 있다.

31일 금융감독원은 실손보험 상품구조 개편 및 금융소비자보호법 반영 등을 위해 보험업감독업무시행세칙상 표준약관개정을 예고하며 새로운 실손인 ‘4세대 실손보험’의 7월 출시를 발표했다.

새로운 실손이 '4세대 실손'과 대응되는 기존 실손보험은 1세대 구실손(2009년 9월 이전), 2세대 인 표준화 실손(2009년 10월 ∼ 2017년 3월)와 현재 판매중인 3세대인 착한실손(2017년 4월 ∼ 오는 6월말)등을 일컫는다.

◇ 4세대 실손보험 …상품구조·보장내용·보험기간 등 잘 살펴야

4세대 실손보험은 보장 합리화를 위해 보험금 누수가 큰 비급여를 특약으로 분리하여 상품구조를  급여(주계약)와 비급여(특약)으로 구분하여 운영한다.

필수치료인 급여(주계약)에 대해서는 보장을 확대하고, 환자의 선택사항인 비급여(특약)에 대해서는 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증되는 보험료 차등제가 시행된다. 하지만 할인·할증은 충분한 통계확보를 위해 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점인 2024년 7월부터 적용될 예정이다.

의료비 본인부담비율을 나타내는 자기부담비율 또한 상향 조정(급여 : 10%→20%, 비급여 : 20%→30%)된다. 그 효과로 기존 실손 대비 소비자의 보험료 부담은 다소 완화될 예정이다.

기존 가입자가 신상품으로 쉽게 전환할 수 있도록 무심사 원칙으로 하고, 전환 후에는 기존상품으로 되돌아 갈 수 있는 계약전환 철회 기간도 현행 15일에서 6개월로 연장된다.

건강보험정책과의 연계성을 강화하고, 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 보험기간인 재가입주기도 현행 15년에서 5년으로 단축된다.

그 간 불명확한 약관으로 잦은 민원·분쟁을 야기하였던 외모개선 목적의 비급여 양악수술 등은 보장 제외된다는 사항을 약관에 구체적으로 명시하고 단체실손에 가입한 임직원만 가능했던 개인실손 전환(단체→개인)을 그 가족까지도 가능하도록 확대하는 등 소비자 편익도 제고될 예정이다.

◇ 4세대 실손보험, 본인 의료비 부담 증액과 맞바꾼 보험료 절감

4세대 실손보험은 기존 실손보험의 상품구조 변경으로 소비자가 부담해야 할 보험료는 일단 절감될 것 같다.  4세대 실손보험은 이전 실손보험과 달리 자기부담금 인상(급여 10%, 비급여 20% → 급여 20%, 비급여 30%)과 통원비 공제금 인상(비급여 1만∼2만→ 3만원)으로 본인이 부담하는 의료비 부담이 늘면서 대신 보험료 부담은 줄어들 예정이다.

금감원은 4세대 실손보험의 보험료 절감효과를 3세대실손 대비 약 10%↓, 2세대 대비 약 50%↓, 1세대 대비 약 70%↓ 낮아질 것으로 보고있다.

실손보험의 실효성 제고를 위해 급여 부분(주계약) 보장이 확대된다. △ 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환(가입 2년후부터) △ 선천성 뇌질환 △ 치료 필요성 인정되는 피부질환 등으로 보장이 확대됐다.

◇ 4세대 실손, 의료이용 많은 경우 기존상품보다 보험료 인상폭 클 수 있어

4세대 실손보험은 의료이용량이 많은 경우 기준 보험료 대비 최대 300% 할증될 예정이다.

비급여 의료이용량에 따른 보험료 할인․할증 구간을 1단계(할인), 2단계(유지), 3단계(100% 할증), 4단계(200% 할증), 5단계(300% 할증)으로 구분하여 3~5단계 보험료 할증대상자의 보험료 할증 총액과 1단계 보험료 할인 총액이 일치하는 범주내에서 보험료를 할인해 줄 예정이다. 할인율은  회사별 계약,사고 통계량에 따라 5% 내외가 될 예정이다.

하지만 만약 의료시설이용량이 많을 경우는 기준보험료(손해율에 따라 연간 보험료 최대 25% 한도 조정원칙) 대비 최대 300%인 75%까지 할증될 수 있어 연간 보험료 인상폭이 기존실손보험을 뛰어 넘을 수도 있다.

또한 그동안 과잉의료로 보험금 누수 논란을 빚은 도수치료와 비급여 주사제의 경우 보장 범위가 제한된다.

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◇ ‘내는 보험료 vs 받는 보험금’ 따져 자신의 상황에 맞게 선택해야 

실손보험 선택은 내는 보험료와 보험금을 받을 확률 등을 가름하여 판단하면 된다.

실손 등 보험은 어떤 상품을 선택하느냐에 따라 갈수록 가성비가 달라질 수 있다. 단순히 보험료가 저렴하다는 이유로 덜컥 가입하면 낭패를 볼 수 있다.

실손보험을 선택할 때는  자신의 △현재 건강상태 △ 나이 △ 의료시설 이용빈도 등 따라 결정하면 된다.  내는 보험료 역시 중요한 선택 변수이긴 하지만 보험료를 납부 하는 중간에 4세대로 계약 전환이 가능하고, 의료시설 이용빈도 따라 해마다 보험료가 달라질 수 있기 때문에 눈 앞 싼 보험료만 보지말고 본인이 부담하는 보험료와 사후적 보험료 인상 폭 등을 고려하여 선택해야 한다.

이에  현재 병원 이용이 많고 고령자는 만약 보험료 부담이 크다면 일단 3세대 착한 실손으로 먼저 갈아타기를 한 다음 4세대로 계약 전환을 검토하는 것도 생각해 봄직하다.  물론 병원 이용이 극히 적고 보험료가 부담될 경우 4세대 실손가입을 추천하지만 말이다.

실손보험은 보장금액이 동일 하다고 해도 가입자 의료비 부담정도, 보험기간의 차이, 급여(주계약)와 비급여(특약) 등에 따라 보험료가 저렴할 수  있으니 단순히 보험료가 싸다는 것만 보지 말고, 내는 보험료와 보험금을 받을 확률 등을 종합적으로 고려하여 가입하길 기대한다.