[칼럼] 고지의무(계약 전 알릴의무) 위반의 법적 효과와 보험설계사의 대응방법

고지의무위반이란 보험계약자나 피보험자가 보험계약을 체결할 때, 고의나 중대한 과실로 말미암아 중요한 사실을 전혀 알리지 않았거나 제대로 알리지 않은 일을 말한다. 

앞서의 설명처럼 고지의무위반의 효과로 우리들이 주의해야 할 점, 세 가지를 살펴보면 다음과 같다. 

첫째, 고지의무위반 사실을 보험회사가 알게 된 경우 보험사는 보험계약을 고객의 의지와 상관없이 강제 해지할 수 있다.

고지의무위반은 상법 제651조에 의하면 고지의무위반 사실을 안 날로부터 1개월 내, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다고 적시하고 있지만, 보험약관에서 고지의무위반 효과와는 약간의 차이가 발생하며 아래와 같은 경우 고지의무위반의 효과로 보험회사가 계약을 강제 해지할 수 있는 예외 사항이다.

1. 회사가 고지위반 사실을 안 날로부터 1개월이 지났을 경우 
2. 진단계약은 계약 후 1년이 지났을 경우
3. 보장개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년이 지났을 경우
4. 계약을 체결한 날로부터 3년이 지났을 경우
5. 보험사기(대리진단, 진단서 위조 등), 암, 에이즈 고지의무 위반 후 5년 지났을 경우

실제 고지의무위반 효과로 표 1~5번 사유에 해당되면 보험사로부터 보험계약을 해지당하지만, 반대로 보험사가 해지할 수 없는 상황이 발생되기도 한다. 즉 보험사가 고지위반 사실을 알고도 보험계약 해지할 수 없는 경우가 발생한다.

실예로 고객이 고혈압 약 40일 복용 후 1년이 지나, 약 복용 사실을 인지하지 못하여 의도치 않게 고지의무를 위반하였더라도 보험계약 후 3년이 경과하면 보험회사는 더이상 고지의무위반을 이유로 계약을 해지할 수 없다. 위의 사례에서처럼 보험설계사가 고지의무위반 사실을 모르고 있다가 고객의 보험금 청구시점에 이 사실을 알게 되었다면 보험금 청구를 보험계약 3년 이후로 미루는 것도 좋은 전략이다.

보험금 청구를 보험계약 3년 이후로 미루면 보험금 지급의 가부를 떠나서 고지의무위반의 효과로 보험사의 강제 해지는 막을 수 있다. 특히 유병자상품 등을 계약하는 고객은 보험 가입의 니드가 매우 높은 상황이고 더이상은 보험가입이 불가능해 질수도 있기에 보험금청구 시, 특히 보험가입 후 3년 이내의 보험금 청구 시에는 고지의무 위반 여부 사실관계를 꼼꼼히 살펴볼 필요가 있고, 필요시 손해사정사의 도움을 요청하는 것도 바람직하다. 보험금 청구를 보험계약 3년 후로 미루는 방법은 보험지식을 활용하는 전략 및 정보를 활용하는 것이지 불법이 아니므로 적절히 활용할 필요가 있다.

또 하나 실무에서 주의할 점은 보장개시일로부터 보험금 지급 사유가 발생하지 않고 2년이 지났을 때의 혼란이다. 우리는 감기 등 작은 질병으로 병원 진료를 볼 경우가 있고, 이때 감기 등의 간단한 진료로 소소한 진료비가 11,000원이 발생했다면 실손보험금을 청구해야할까? 실손보험금을 청구하는 고객도 있지만, 많은 경우 공제금을 제외하면 실제 수령해야 할 보험금이 많지 않기 때문에 보험금청구를 하지 않는 경우가 많다. 경미한 진료에 따른 보험금 발생이라도 보험사 입장에서는 보험사고가 발생하게 된 것으로 보며, 보험사는 보험계약 후 2년이 지나 3년 사이에는 보험계약을 해지할 수 있다. 

고지의무위반으로 보험계약의 해지를 당하지 않으려면 보험금청구 시점이, 보험계약 후 3년이 지나가야 고지의무위반 효과의 해지로부터 자유로워진다. 또한 고지를 위반한 내용이 암 또는 에이즈 그리고 보험사기 목적이라면 보험계약 후 5년이 지나야 계약해지로부터 자유로워진다. 보험사기 목적의 계약은 고지의무위반의 해지와 보험사기방지법의 처벌과 별개임을 명심해야 한다.

둘째, 고지의무위반 사실을 보험회사가 알게 된 경우 그 고지위반 사실과 보험금 지급 사유와의 인과관계 존재 시 보험회사는 보험금 지급의 면책이 가능하다.

고지위반 사실과 보험금청구 사이의 인과관계에 따른 보험금 지급의 면책과 부책 관계이다. 예를 들어 계약자의 고혈압 및 고지혈증의 고지위반 사실과 급성심근경색 발생과의 인과관계 존부에 따라 보험금 지급여부가 결정될 수 있다. 즉 급성심근경색 진단비 청구 시 계약자의 고혈압 및 고지혈증은 급성심근경색 발생과 상당인과관계가 존재하고, 고혈압과 고지혈증의 고지위반 사실은 보험회사가 보험금 지급 면책을 주장할 수 있다. 한편 고객은 급성심근경색 발생 원인이 고혈압 및 고지혈증과 인과관계가 없음을 증명하면 보험회사는 보험금을 지급하여야 한다. 

그러나 현실적으로 고혈압 및 고지혈증의 고지위반 사실과 관계없음을 증명하기가 쉽지 않기 때문에 보험금 지급이 거절되는 경우가 대부분이며, 더 나아가 이로 인한 보험계약 해지까지 당할 수 있다. 즉 누구의 잘잘못을 떠나 고지의무 위반으로 보험금 지급 거절 및 계약 해지까지 된다면 보험사와 고객의 관계는 최악으로 치닫게 된다. 그러므로 이때는 적극적으로 전문가의 도움을 요청하여야 한다.

셋째, 고객이 보험설계사에게 구두로 고지한 것은 효력이 없다는 것을 명심하자. 청약서의 질문사항(중요한 내용으로 고지대상)을 보험설계사 등에게 구두로 알렸다 하더라도 청약서상에 서면고지하지 않았다면 보험사에게 알리지 않은 것으로 간주되어 고지의무위반에 해당된다. 

만약 이러한 사실이 발생되면 보험계약 후 보험증권이 계약자에 도달되기 전에 보험계약자가 보험사에 연락하여 재고지하면 고지의무위반을 피할 수 있다. 법에서는 보험계약의 고지시기를 보험증권 도달 전으로 명시하고 있으며 이러한 보험설계사에게 구두고지에 의한 고지의무위반은 민원의 발생 및 구상권 청구사고로 번지는 경우가 많이 발생된다. 

보험설계사 알림이

① 보험계약 후 3년 미만 미경과 고객의 보험금청구는 고지내용을 꼼꼼히 체크하자.
② 고지의무위반이 우려된다면 보험금 청구를 계약 3년 이후 시점으로 무조건 미뤄라.(단, 보험금지급은 별도로 확인하여야 한다.) 
③ 구두 고지는 효력이 없다는 것을 명심하자.
④ 고객의 고지의무위반이 걱정되면 반드시 손해사정사에게 도움을 요청하되, 전문성과 경험을 지닌 “진짜 손해사정사”에게 도움 요청하라.