도수치료·비타민주사, 실손보험금 받기 까다로워진다
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도수치료·비타민주사, 실손보험금 받기 까다로워진다
  • 강성용 기자  news@insjournal.co.kr
  • 승인 2021.07.12 10:33
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보험금 심사 강화 추진
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내년 상반기 내 비타민주사, 영양주사, 도수치료 등 ‘과잉진료’ 논란이 걔속되고 있는 비급여 진료 항목에 대한 실손보험사들의 심사가 강화될 전망이다. 

11일 보험업계에 따르면 금융감독원과 보험업계는 비급여진료 심사 강화 등을 담은 ‘실손보험 비급여 보험금 누수 방지 방안’을 추진을 위해 지난달 실무 태스크포스(TF)를 가동한 것으로 알려졌다.

보험금 누수 방지 방안의 핵심은 과잉진료 항목을 발굴하고 항목별 심사 강화 방안을 마련해 보험업계가 공동으로 적용하는 것이다.

계속된 손실로  실손보험 기피 현상을 바로잡아 지속가능한 실손보험을 만들겠다는 의지로 풀이된다.

보험금 지급이 비정상적으로 증가한 현재까지 발굴된 주요 과잉진료 항목들은 △식품의약품안전처 허가 기준을 초과한 영양제·비타민제(주사제) 투여 △근골격계질환이 아닌 질환에 과다·반복 시행하는 도수치료 △65세 이하 연령대에 다초점 백내장 다수 시행 △갑상선고주파절제술, 티눈 냉동응고술 반복 시행 등이다.

이 항목들 중 특히 14개 손해보험사 기준 백내장 관련 보험금은 2018년 2553억원에서 지난해 6480억원으로 늘어나며 2년간 153.8%가 증가했다.

당국과 업계는 각 항목의 세부 심사 기준을 수립하면서 객관성과 공정성을 담보하기 위해 산재보험이나 자동차보험의 심사기준, 법원 판례, 분쟁조정 사례, 심평원 해석 사례 등을 반영한다는 방침이다.

당국·업계 TF는 8월 말까지 과잉진료 항목 발굴과 심사 강화방안 초안을 마련 및 의견 수렴을 거쳐 내년 초부터 시행할 계획이다.

더불어 '실손 가입자 정액지급 상품 중복가입 제한'도 추진될 예정이다.

비급여 진료를 무제한 받을 수 있어 심각한 손실로 이어진 1세대 구실손보험은 2년 연속 20% 내외 보험료 인상률이 적용된 상황에서, 내년에도 비슷한 인상이 예고돼 있다. 가입자들의 불만의 목소리가 큰 상황인데, 3∼5년 갱신 주기가 도래 시 보험료가 2∼3배 오를 것을 보험사가 예고한 탓이다. 

금감원은 보험업계가 비급여 보험금 누수 차단보다는 보험료 인상으로 메우려는 의도가 있어 이번 대책을 통해 보험사가 대다수 가입자의 보험료를 제대로 관리해야 할 책무를 다하게 하기 위함이라는 뜻을 내비쳤다.

이와 함께 실손보험 가입자를 대상으로 수술 또는 입원에 정액 보험금을 지급하는 각종 건강보험상품의 가입 한도를 설정하는 방안도 추진해 여러 보험사에서 보험금을 중복으로 수령할 수 있는 문제점을 개선하기로 했다.
 

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