금소법 '설명의무대상'이 아닌 세가지 CASE

금융소비자보호법(금소법)이 시행됐다고 해도  보험소비자가 무조건 보호받지는 못한다. 판매업자가 상품과 관련하여 모든 사항을  소비자에게  설명할 수는 없기 때문이다. 

이에 소비자 스스로 상품 가입 시 상품설명자료와 보험계약 서류를 주의하여 읽고, 해피콜 시에도 가입상품에 대한 정확한 내용인지 상품의 적정성을 반드시 확인해야 한다.

◇ 요양치료 목적 입원… ‘암입원급여금’ 지급제외

민원인 A는 피보험자가 전립선암 진단을 받고 요양병원에서 입원치료를 받았음에도 보험회사가 암입원급여금을 일부만 지급한 것은 부당하다는 민원을 제기했다.

해당 보험약관에 따르면 피보험자가 암의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원하였을 때 암입원급여금을 지급한다고 정하고 있어 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’의 해석이 주요 쟁점이다.

최근 법원[대법원 2020다234330, 2020.9.42. 선고]은 암 직접치료 범위에 대해 원고가 요양병원에서 받은 치료는 면역력 강화나 암 치료에 보조적인 기능을 하는 것으로, 다수의 병원에서 암 치료법으로 사용되는 것이라 할지라도 암 치료를 직접목적으로 하는 치료법으로 인정되지 않는다고 판단했으므로 보험금 청구 시 유의가 필요하다.

법원판결 등에 근거하여 피보험자가 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증 치료 및 신체기능 회복 등 향후 예정된 항암치료를 받기 위해 입원하는 것이 필수불가결한 경우 ‘암의 치료를 위한 입원’에 해당하나, 암 수술 후 특별한 합병증 없이 퇴원한 뒤에 건강회복을 위해 입원하는 요양치료의 경우까지는 ‘암의 치료를 위한 입원’으로 인정하기 어렵다고 결정했다

◇ 특약보험료 … ‘만기보험금’ 지급대상 제외

민원인 B는 가입한 보험 상품의 약관에는 “피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 경우 만기축하금을 지급합니다. 지급금액은 20년 만기 계약은 기 납입한 보험료의 100%를 지급합니다.”라고 정하고 있는데 만기 시 특약보험료를 제외한 주계약 보험료만을 지급한 것은 부당하다는 취지의 민원을 제기했다.

민원인의 주보험계약 약관 및 보험금 지급기준표에는 만기 시 축하금 지급기준을 정하고 있는 반면 동 보험계약에 부가하여 체결한 특약에는 만기급여금에 대한 별도의 지급기준이 정해져 있지 않아 동 보험계약의 만기축하금은 주계약 및 특약에 대한 기 납입보험료 전체가 아닌 주계약에 대하여 납입한 보험료만 지급한다는 사실을 알 수 있으므로 만기 시 납입보험료를 돌려주는 상품의 경우 대부분은 주계약 보험료에 관한 것이고 특약보험료는 해당사항이 없으므로 이를 유의할 필요가 있다.

◇ 통지의무 위반  보험금 거절 및 계약 해지

민원인 C는 2010년 보험가입 당시 전동킥보드를 타게 되는 경우 이를 보험회사에 알려야 한다는 설명을 듣지 못했고, 가입이후인 2020년경부터 출퇴근길에 전동킥보드를 활용하던 중 출근길에 오토바이와 충돌사고가 발생하여 보험금을 청구했지만 통지의무 위반을 이유로 보험회사가 보험금을 부지급하고 계약을 해지한 것은 부당하다는 민원을 제기했다.

대법원은 전동휠이 이륜자동차에 해당하는지 여부가 설명의무 대상에 해당되지 않는다고 판시한 바 있어, 피보험자가 계약당시 전동킥보드가 이륜차에 해당하는지에 대하여 설명을 듣지 못해 이를 알지 못하였다 하더라도 보험가입 후에 해당 전동킥보드를 타기 전에 이를 보험사에 통지하지 않은 것은 통지의무 위반에 해당하므로 본 건 사고에 대하여 보험사의 보장책임이 있다고 보기 어려움을 안내했다.

보험약관은 보험가입 중에 이륜차를 운전하게 된다면 이를 알리도록 정하고 있고, 전동킥보드나 삼륜오토바이 등은 모두 관계 법령상 이륜자동차에 해당하므로 이를 성실히 알려야 할 의무가 있으며 이를 알리지 않은 경우 보험금 지급이 제한될 수 있기에 주의해야 할 필요가 있다.