[칼럼] 하나의 보험에 장해보험금과 사망보험금 동시 청구 가능한가?
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[칼럼] 하나의 보험에 장해보험금과 사망보험금 동시 청구 가능한가?
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  • 승인 2021.08.31 09:38
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나주당씨는 술을 매우 사랑하는 사람이지만 과도한 음주로 길거리에서 쓰러져 외상성 경막하출혈과 뇌내출혈 사고가 발생하였고 지나가던 행인의 신고에 의해 다행히 119구조로 병원으로 후송되어 수술 후 와상 상태로 요양병원에 전원하여 치료를 받고 있다. 나주당씨의 상태는 L- Tube로 경관식을 시행하고 있고 간이치매검사( K-MMSE점수로 30점만점에 0점)결과 중증치매와 100% 와상상태로 입원 중 1년1개월 후 급성심근경색으로 사망하였다.

나주당씨가 가입하고 있는 보험상품은 2000년에 가입 한 생명보험과 2015년에 가입 했지만 매년 갱신되는 손해보험의 보장성보험을 유지하고 있다.

보험청구 시 쟁점이 되었던 사항은 ①장해평가 시점에 따른 장해 인정여부, ②장해보험금과 사망보험금의 동시 지급 여부이다.

첫 번째 쟁점은 장해평가 시점에 따른 장해 인정여부이다. 

나주당씨의 생명보험은 장해급수 평가로 사고일 6개월 이 후 장해평가가 가능하고 손해보험은 2018년 보험약관 개정 이후 장해평가에 따라 신경계 장해는 무조건 1년 이상 치료 후 장해 평가가 가능하다. 나주당씨가 가입 한 생명보험의 보험금 청구는 장해 1급으로 일반 사망보험금 청구이며 생명보험의 장해평가는 사고일 6개월 후 신경계 장해평가 중 한가지 방법인 ADLS(일상생활 기본동작) 평가 결과 1급 장해로 인정 받았지만, 문제는 나주당씨가 가입 한 손해보험은 1년 자동 갱신형 보험이고 갱신 시점에 보험약관 장해분류표를 새롭게 적용하기로 한 상품이다 그러므로 사건 발생년도인 2020년 보험약관을 적용 받게되어 신경계 장해평가는 사고일 1년 이후에 장해 평가가 가능하다. 물론 신경계 장해평가는 평가시점에 의사의 판단으로 조기 사망 가능성이나 장해의 급속한 호전이 가능하다면 6개월 장해평가 시점을 연기 할 수 있다. 

나주당씨는 사고일 이후 1년 1개월 지나 2018년 이후 변경된 약관의 적용한 장해 적정성 평가를 2021년5월2일에 의사로부터 검진 받았고, 2021년5월12일 후유장해진단서가 발급되었지만 다음 날인 2021년5월13일 급성심근경색으로 병사하였다.

보험회사는 나주당씨의 장해상태는 증상이 고정되지 아니하여 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 장해상태에서 치료를 받던 중 사망이라 후유장해보험금의 면책을 주장하고 있다, 물론 재해와 인과관계가 있는 원인으로 사망한 경우에는 그 사이에 장해진단을 받았더라도 장해보험금이 아닌 사망보험금을 지급받을 수 있을 뿐이라며 1억의 후유장해진단금의 지급을 거부하고 2000만원 상해사망보험금만 지급하겠다고 통보하였다.
 
그러나 나주당씨가 입원 중인 병원의 주치의사는 사망진단서의 사망의 직접사인은 급성심근경색이라 진단하며 나주당씨의 사고원인인 경막하출혈과 뇌내출혈과는 인과 관계 없음 즉 나주당씨의 장기간의 흡연 및 음주, 고혈압, 당뇨, 입원 후 거의 움직임 없는 장기와상으로 인한 운동부족, 특히 사망 전 혈액검사 상 적혈구(HCT) 와 혈소판(PLT) 증가로 인한 높은 혈전 형성에 의한 관상동맥증후군의 위험성, WBC, RBC의 검사결과 염증 수치 등의 증가로 인한 심근경색의 위험성 및 사망 전 환자의 B/S 등 이학적 검사 등으로 종합하면 환자의 직접사인은 급성심근경색에 의한 병사임을 증명하고, 사망 12일 전 장해적정성 평가한 신경과 의사의 소견은 비록 경관식을 한 100% 와상상태이지만 검사결과 단기사망의 가능성은 적다고 판단하여 후유장해진단을 진단하였다는 소견서를 작성하여 후유장해진단금과 사망보험금인 1억2천만원 전부를 지급받게 되었다. 사망의 직접원인인 급성심근경색과 재해사고와 인과관계 부존재 증명이 보험금지급의 결정적 단초가 되었다 

대법원 판례에서도 재해 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지는 장해진단으로부터 사망에 이르기까지의 기간, 재해로 인한 상해의 종류와 정도, 장해부위와 장해율, 직접사인과 장해의 연관성 등 관련 사정을 종합적으로 고려하여 판단하고 있다. 

※대법원 판례 대법원 2013. 5. 23 선고 2011다45736 판결
하나의 보험계약에서 장해보험금과 사망보험금을 함께 규정하고 있는 경우,동일한 재해로 인한 보험금의 지급 방법 및 재해 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지 판단하는 기준에 대한 판례

※ 김승환 명손해사정사무소 대표 ㅣ신체손해사정사/ 안암의료법학회 이사/ 고려대학교  법학석사(의료법)

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