[칼럼] 단순갑상선 결절 고주파절제술의 수술비와 보험사기방지법

갑상선은 목 앞쪽에 위치한 내분비기관으로 날개를 편 나비 모양과 비슷하며 우엽과 좌엽으로 나뉜다. 갑상선은 우리 몸에 갑상선호르몬을 분비하여 신진대사 작용을 조절하는 기능을 한다. 갑상선에 혹이 생기는 것을 갑상선 결절이라 하며, 갑상선 결절은 대부분 특별한 증상 없이 발견되며, 간혹 크기가 커져서 손으로 만져지거나 육안으로 확연하게 보이는 경우 또는 결절로 인한 압박증상이 생겨 발견될 수 있다.  

최근에는 초음파가 발전되어 건강검진으로 작은 크기의 결절을 빠른 시기에 진단받는 경우가 많다. 갑상선 결절의 경우 양성과 악성으로 나눌 수 있다. 갑상선 악성 결절(갑상선암)이 의심되는 경우는 수술적 치료를 우선적으로 고려한다. 최근에는 결절이 매우 작고 다른 위험요인이 없는 환자에 대해서 수술적 치료 없이 경과 관찰도 고려할 수 있으나 이에 대해서는 전문의와 상담을 해야 한다. 갑상선 양성 결절의 경우에도 크기가 큰 경우(2cm 이상)*, 크기가 증가하는 경우, 압박증상을 일으키는 경우, 환자가 수술을 원하는 경우에 수술적 치료를 고려한다.

*갑상선 고주파절제술 적응증 (대한갑상선영상의학회) 2회 이상의 조직검사를 시행하여 양성으로 확진된 환자 중에 크기가 2cm보다 크고 점점 자라거나, 미용상 문제, 삼킬 때 이물감, 통증 등의 증상이 있는 경우에 고주파절제술의 적용대상으로 정하고 있음. 

갑상선 결절의 수술은 갑상선에 발생한 병변의 완전한 제거를 목적으로 시행하며 수술은 목의 앞쪽을 절개하여 진행하는 것이 전통적인 수술방법이다. 최근 들어 초음파를 활용한 시술들의 발전으로 갑상선 양성 결절을 치료할 때 수술적 치료 이외의 치료법이 개발되어 활용되고 있고 레이저, 고주파 등을 활용하여 결절을 제거하는 시술을 할 수 있다. 갑상선 물혹의 경우 결절내 액체 성분을 흡입한 후 에탄올, 레이저, 고주파 등을 활용하여 물혹을 제거하는 시술을 할 수 있다.

문제는 고주파 절제술의 질병수술비 지급과 관련하여 보험사와 고객의 분쟁 빈번하게 발생하고 있고, 이때 보험설계사의 대처 방법이 중요한 쟁점이 된다. 

이런 분쟁으로 손해사정사에게 상담해 오는 갑상선 결절 분쟁 관련 고객의 주장은 다음과 같다.

① 병원 방문 전 보험가입 ( 1개월에서 1년 이내 보험가입)
② 목소리 변성, 이물감, 피로감 등으로 병원 방문
③ 몇몇 특정 병원 방문, 방문과 동시에 초음파 검사, 검사 후 바로 고주파 절제술 시행
④ 보험금 청구

이러한 일련의 과정을 거쳐 보험금 청구 후 보험사와 보험금 지급 분쟁으로 상담이 이루어진다.

결론적으로 말하면 갑상선 결절의 고주파 절제술에 대한 수술비는 지급되어야 함이 원칙이다. 갑상선 결절의 크기와 수술 적응증과 상관없이 의사의 판단으로 수술하여 결절을 제거하였다면 수술비는 지급되어야 한다. 수술비 관련 약관에는 갑상선 결절이 2cm 미만은 수술비 지급을 면책한다는 내용이 없을 뿐만 아니라 약관에 기재 되어 있더라도“보험금 지급제한”사유에 해당되므로 약관에 중요 내용에 해당되어 보험회사가 설명해야 하는 문제가 발생할 수 있다.

그러나 보험회사는 고객의 역선택에 관련하여 보험사기까지 보험금을 지급할 수 없으며 보험회사와 고객과의 수술비 지급 분쟁에 대해 우리 보험설계사는 주의하여야 할 점이 있다.

① 고객(보험계약자)이 보험회사를 역선택하면 고객이 갑상선 결절의 존재를 인지하고, 이 사실을 미고지하고 보험을 가입하는 경우, ② 고객의 보험설계사 역선택으로 갑상선 결절의 존재를 인지하고 주변의 보험설계사에게 이 사실을 숨기고 보험을 가입하는 경우, ③ 보험설계사가 고지의무위반 조장으로 고객의 갑상선 결절 사실을 인지하고 미고지 상태로 수술비를 중점적으로 여러 보험회사에 보험가입을 유도한 후 특정 병원에서 수술하게 하는 경우이다. 

일반적으로 보험회사가 문제없이 갑상선 결절 수술비를 지급하려면 다음과 같은 경우일 것이다. 평소 이물감이나, 목소리 변성 등의 증상으로 병원을 방문하여 갑상선 결절을 발견하고 크기와 모양이 이상 없고 의사의 경과관찰 진단을 받고 많은 시간 경과관찰(예로 1년 이상 수년 간의 검사 및 경과 관찰) 후 증상이 악화되거나 크기가 커지거나 미용상의 문제로 진료 주치의 결정으로 고주파절제술이 시행되었다면 분쟁의 문제는 없을 수 있다.

하지만 갑상선 결절관련 분쟁은 보험가입 후 2~3개월, 길게는 1년 이내에 처음 찾아간 특정 병원에 그것도 거주지나 직장에서 먼 곳에 위치한 병원에 방문해 당일에 초음파 검사를 하고 검사 즉시 수술한 경우가 대부분이며 결절의 크기는 매우 작은 경우가 대부분이며 이런 순서로 당일 수술을 시행한 몇몇 병원에 집중된 진단서와 수술기록지에 의한 보험금 지급요청이 대부분이다. 물론 2cm 미만의 결절 수술은 의사의 과잉진료라 주장하여 비난할 수 있을지언정 의사의 고주파절제술의 의료행위는 불법은 아니다. 또한 고객의 2cm 미만의 결절 수술도 불법은 아니다. 하지만 보험설계사는 이를 조장하면 안 된다.

다음 회차에서는 갑상선 결절 고주파절제술의 문제있는 보험금청구는 보험사기방지법*에 의해 법적 처벌을 받을 수 있으므로, 이에 대한 문제점과 대응방안을 살펴보기로 한다. 

*보험사기방지 특별법( 약칭: 보험사기방지법) 이 법은 보험사기행위의 조사ㆍ방지ㆍ처벌에 관한 사항을 정함으로써 보험계약자, 피보험자, 그 밖의 이해관계인의 권익을 보호하고 보험업의 건전한 육성과 국민의 복리증진에 이바지함을 목적으로 한다. 

※ 김승환 명손해사정사무소 대표 ㅣ신체손해사정사/ 안암의료법학회 이사/ 고려대학교  법학석사(의료법)