외모개선 수술·예방 목적 건강검진…실손 보상 안돼

B 씨는 평소 비염이 심해 ○○병원에서 코막힘 치료와 함께 성형효과도 있는 비밸브 재건술을 받고 보험금을 청구했으나, 보험금 지급이 거절됐다. 

보험금이 지급되기 위해서는 3D-CT검사 등을 통해 비밸브 협착이 확인되어야 하는데, 관련 의무기록이 제출되지 않아 보상이 이뤄지지 않았다.

금융감독원은 4일 주요 민원사례를 통해 ‘실손보험 보장대상으로 오인하기 쉬운 항목’을 안내했다. 

B 씨가 받은 ‘비밸브 재건술’이란 비밸브 협착에 의한 코막힘 증상을 해결하기 위해 비밸브를 넓히는 수술로서, 보건복지부장관이 승인한 신의료기술이므로 승인된 목적‧환자에 한해 사용되어야 한다. 질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등은 보장 대상에 해당하지 않는다.

실손 보상을 받으려면 외모개선 목적이 아닌 질병치료 목적으로 수술을 받았다는 사실을 가입자가 입증(보험금 청구시 의무기록 제출)해야 한다. 따라서, 비밸브 협착을 명확히 확인할 수 있는 CT검사기록 등이 제출되지 않을 경우 보험금 지급이 보류될 수 있다. 일부 병원에서 비밸브 협착이 없는 환자들에게 코성형 목적의 비밸브 재건술을 권유하는 경우가 있으므로 주의해야 한다. 

하지정맥류 수술을 받았으나 보상이 거절된 경우도 있었다. ‘하지정맥류’란 하지정맥 판막의 기능 장애로 혈액이 역류함에 따라 피부 밑의 정맥이 비정상적으로 늘어나 피부 밖으로 돌출되는 질환으로, 통상 초음파 검사를 통해 0.5초 이상의 혈액의 역류가 확인되는 경우에만 하지정맥류로 진단된다. 초음파 검사기록 상 혈액의 역류(0.5초 이상)가 확인되지 않으면 실손 보상이 어렵다.

하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하는 경우 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출해야 하며, 수술 등 치료를 받기전 병원 관계자에게 의무기록(특히, 진단의 기초가 되는 검사기록) 발급을 요청해 두는 것이 바람직 하다.

외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술도 보장 대상이 아니다. 보건복지부장관은 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 쌍꺼풀 수술을 ‘비급여 대상’으로 명시하고 있다. 따라서 쌍꺼풀 수술에 대한 진료비가 ‘비급여’로 청구되었다면 외모개선 목적 수술에 해당하므로, 보험금이 지급되지 않는다.

단, 건강보험심사평가원의 ‘진료비 확인’ 결과 쌍꺼풀 수술비가 비급여에서 요양급여로 변경된 경우 동 결과를 근거로 보험회사에 보험금 지급을 다시 청구할 수 있다.

질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않는다. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등의 구입비용은 약관에서 정하고 있는 보상하지 않는 손해에 해당한다. 때문에 의사의 권유로 병원 혹은 의료기기판매업체에서 보조기 등을 구입하더라도 보험금이 지급되지 않는다.

또한 예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용 및 진단서 발급비용 등과 같이 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용도 보장 대상에서 제외된다.

금감원은 “실손보험은 ‘제2의 건강보험’으로 불릴 만큼 국민 대다수가 가입한 보험이나, 여전히 많은 가입자가 실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는 것으로 알고 있어, 실제 보험금을 지급받지 못하는 경우 고액의 진료비로 인해 예상치 못한 경제적 부담을 겪게 될 수 있다”고 강조하고, “보험금 청구금액(진료비)이 자기부담금(공제금액)보다 적을 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있으므로, 보험금 청구시 가입한 실손보험의 자기부담금(공제금액)도 반드시 확인해야 한다”고 전했다.