교통사고 '도수치료' 제한...'물리치료'부터 받아야 급여인정

자동차 사고시 보험으로 보상되는 ’도수치료‘ 급여기준이 새롭게 마련됐다. 교통사고 발생으로 치료가 필요한 경우 먼저 물리치료를 진행해야 하며, 이후에도 증상이 호전되지 않을 때 도수치료를 받아야 보험이 적용된다.

건강보험심사평가원(원장 김선민, 이하 ‘심사평가원’)은 이러한 내용을 포함해 건강보험 기준이 없거나 미흡한 5개 항목에 대해 자보심사지침을 신설해 공개했다.

22일 공개된 심사지침은 지난 5월 10일 시행된 국토교통부 고시 제2019-742호(2019.12.10.)에 의거, 심사평가원장이 자동차보험 심사지침을 운영할 수 있다는 규정 신설 후 처음 마련된 심사지침이다.

자보심사지침은 각 분야 전문가, 손해보험협회 등 총 13인으로 구성된 자동차보험진료수가심사위원회(이하 ‘자보심사위원회‘)의 심의·의결을 통해 마련한 것으로, 자동차보험 진료비 심사의 전문성·공정성 및 일관성을 높였다는 심평원의 설명이다.

자보심사지침은 5개 항목으로 △도수치료 시행시기 △이온삼투요법 적응증 및 시행시기 △체온열 검사 △소애주를 이용한 직접애주구 △첩약과 건강보험 등재 한약제 또는 첩약과 복합엑스제 병용투여에 대해 교통사고 환자에게 적용하는 심사지침이다.

먼저 도수치료의 경우 물리치료(이학요법)를 우선 시행하는 것을 원칙으로 하며, 해당 치료에도 불구하고 호전이 없을 때 시행하는 경우에만 급여로 인정된다. 재활치료 산정기준은 동일하게 적용된다. 골절부위 도수치료 시행도 급여로 인정받지 못한다. 다만 의사의 소견 및 환자의 증상 등이 있는 경우에는 인정받을 수 있다.

도수치료 시행 시에는 시행기법, 시행자, 시행부위, 환자평가 등 관련 내용을 반드시 기록해야 한다.

교통사고 환자가 한방요법 중 '뜸'의 일종인 직접애주구 시술을 받을 때는 허리, 둔부, 견·고·슬관절 혈위에 길이 10mm, 두께 1~2mm의 소애주(뜸 장비)를 5장 이상 시행한 경우에만 보험이 적용된다. 이밖의 부위에는 소애주를 3장 이상 시행한 경우 인정된다.

직접애주구 요법을 시행할 때도 각 기관에서는 혈자리와 환자 상태 등 관련 내용을 반드시 작성해야 한다.

첩약과 건강보험등재 한약제제와의 병용 투여도 급여로 인정되지 않는다. 단, 입원 기간 중 진료상 필요한 경우라면 1회 복용량에 한해 보험 적용이 가능하다. 첩약과 건강보험 등재 한약제제(또는 복합엑스제)와 병용 투여는 급여로 인정하지 않는다.

교통사고 환자에게 시행하는 체온열 검사 적용기준도 구체화했다. 복합부위통증증후군, 신경병증성 통증, 말초혈관질환(레이노증후군 포함)이 있는 경우에만 자동차보험 진료수가에 산정되며 최초 사고발생일로부터 2~3주 경과 후 적응증 의심시 1회, 확진시 추가 1회에 한해 인정된다.

한편, 공고 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지와 요양기관업무포털에서 조회 가능하며, 해당 지침은 오는 12월 1일 진료분부터 적용된다.