‘보험금 지급 거절' 의료자문 악용…피해구제절차 안내 의무화

보험회사가 보험금 지금 시 진행하는 의료자문이 보험금 지급 거절 수단으로 악용된다는 비판이 계속되자 금융당국이 피해구제 절차 안내 의무화를 추진한다.

21일 금융당국에 따르면 금융감독원은 이러한 내용 등을 담은 보험업감독업무시행세칙 일부 개정안을 사전 예고했다.

의료자문은 보험사들이 보험금 지급을 두고 심사과정에서 필요한 의학지식을 전문가에게 도움받을 수 있는 제도다. 그러나 이를 이용해 보험금 지급을 거절하는 경우가 많아 의료자문제도 악용 논란이 지속적으로 제기돼 왔다.

생·손보협회 공시자료에 따르면, 생명보험의 지난해 하반기 기준 의료자문 실시 건수는 총 1만797건이었으며, 이중 부지급과 일부 지급 건수는 총 5천976건이었다. 손해보험의 경우는 의료자문 실시 건수 2만6580건 중 보험금 부지급과 일부 지급 건수는 총 8284건이었다. 2건 중 1건 보험금 안 주거나 삭감한 것.

의료자문이 객관성과 공정성이 떨어지고 보험금 지급 거부 수단으로 지적받는데에는 자문의들이 보험사로부터 자문료를 받기 때문이라는 분석도 지배적이다.

이에 금감원은 이의가 발생하면 제3 의료기관을 통해 재심의를 진행하는 등 피해구제 절차를 소비자에게 안내하는 것을 의무화하기로 했다.

보험회사가 의료자문을 통해 보험금 지급을 거절하거나 감액할 경우 자문 결과 등을 반드시 소비자에게 알리도록 한 감독규정 개정의 후속 조치다.

금감원 관계자는 "제3의료기관 자문의뢰 절차에 대한 설명을 의무화하기 때문에 이를 지키지 않았을 경우 설명 의무 위반으로 제재를 가할 수 있게 된다"고 설명했다.

보험협회가 작년 처음 도입한 보험회사별 의료자문 건수 및 의료자문을 통한 보험금 부지급·일부 지급 건수 등에 대한 비교 공시에 대한 근거 조항도 이번 감독규정 시행세칙 개정안에 포함됐다.

한편 지난해 하반기 의료자문을 거쳐 보험금을 지급하지 않은 건수는 한화손보(258건), KB손보(166건), DB손보(114건) 순으로 많았으며, 생명 보험금 부지급률은 AIA생명(49.55%), 푸본현대생명(43.22%), 한화생명(32.12%) 순으로 집계됐다.