[Q&A] 4세대 실손, 감기로 처방받은 신데렐라 주사 보장 될까?

상품구조가 확 바뀐 ’4세대 실손‘이  다음달 1일 출시된다. 4세대 실손보험은 가입자의 의료 이용량에 따라 보험료를 부담하게 된다.

보험료 상승의 주요 원인으로 꼽히던 비급여를 특약으로 분리해 비급여 이용량에 따라 보험료가 올라가는 차등제를 도입한 것으로, 과잉진료를 막기위해 자기부담률을 높이면서 보험료는 낮췄다.

병원이용이 잦아 비급여 진료로 보험금을 많이 타면 다음해에 보험료가 오르고, 적게 가면 보험료가 줄어들게 되는 구조다.

다음은 29일 금융위원회가 안내한 4세대 실손 일문일답.

Q1) 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은?

보험료 갱신 前 12개월 동안의 ‘비급여’ 지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정된다.

차년도 비급여 보험료는 기준보험료(가입자 전체의 손해율이 반영된 보험료)×1+할인･할증율로 계산된다.

보험금 지급(사고) 이력은 1년마다 초기화 된다. 올해 지급보험금을 많이 받은 경우 내년도에 보험료가 할증되고, 내년 무사고를 유지한다면 내후년 보험료는 할인등급(1등급)으로 초기화되는 구조다. 보험료는 연령증가 등 당해년도 조건을 감안해 재산정 된다.

비급여 특약 보험료만 할증되며 보험료 전체가 할증되는 것은 아니다.

Q2) 비급여 진료비용 공개제도가 무엇이고, 어떻게 활용할 수 있는가?

비급여 진료비용은 의료기관에서 결정하므로 동일한 치료항목이라도 의료기관별로 크게 차이가 날 수 있다.

이에 따라 국민이 비급여 의료비에 대해 쉽게 이해하고 병원을 선택할 때 참고할 수 있도록, 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 매년 비급여 진료비용을 조사해 공개하고 있다.

이를 통해 의료기관의 주요 비급여 항목(’21.6월 현재 616개)의 진료비용을 확인할 수 있고, 진료비용이 저렴한 병원도 검색할 수 있어 의료기관 선택에 도움을 받을 수 있다.

Q3) 도수치료는 연간 10회만 보장받나?

특약에 가입한 경우, 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입금액(최대 350만원)을 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다.

다만, 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회를 보장받은 후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장한다.

Q4) 영양제·비타민제 등의 약제 비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있나?

영양공급, 피로회복, 노화방지, 건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제 및 비타민제는 실손의료보험에서 원칙적으로 보장하지 않는다.

다만 식약처 허가에 따른 약제 효능(효과)을 보기 위해 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적으로 보장한다.

Q5) 계약전환제도가 무엇인지?

기존 실손보험 가입자가 원하는 경우, 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 계약을 전환할 수 있는 제도로, 계약전환시 일반적으로 4세대 상품이 기존 상품대비 보험료가 저렴하다는 이점을 누릴 수 있다.

다만 기존 상품과 4세대 상품의 보장내용 등에 차이가 있으므로, 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려하여 전환여부를 판단할 필요가 있다. 

Q6) 계약전환 절차는 어떻게 되나?

계약전환을 원하실 경우 보험회사 고객센터 등으로 연락하시거나, 가입하신 보험대리점 또는 설계사에게 직접 연락하여 전환을 요청할 수 있다.

이후 회사는 전환 전·후 상품을 비교해 안내하고, 계약전환 의사가 있을 경우 가입설계 등 계약전환 절차를 진행한다.

다만 보장종목을 확대해 가입하는 등 특정한 경우에는 전환시 인수심사를 받아야할 수 있다.

Q7) 계약전환 철회는 어떤 경우에 가능한가?

계약전환을 청약한 후 6개월 이내 전환청약을 철회하고 동 기간 무사고시 전환前 계약으로 환원 가능하다.

철회 신청일이 전환청약일로부터 3개월이내인 경우에는 보험금 지급사유가 발생하였더라도 전환前 계약으로 환원한다. 

전환을 철회한 경우에는 전환後 계약과 전환前 계약의 보험료 차액을 정산해야 하며, 전환 이후 발생한 사고에 대해서는 전환前 계약에서 보장한다.

Q8) 다른 보험회사의 4세대 실손보험으로 전환이 가능한지?

기존 실손보험 가입자가 현재 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 전환하는 경우에는 간편하게 전환이 가능하지만, 다른 회사의 실손보험 상품으로 전환하는 것은 금번 계약전환제도가 적용되지 않으므로 해당 회사의 심사를 거쳐 신규 가입하는 절차가 필요하다.

Q9) 보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지?

재가입주기 단축으로 국민건강보험에서 특정 질환이 보장대상에 포함될 경우, 실손보험에도 신속하게 반영할 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다.

실손의료보험은 ‘09년 표준화 이후, 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 따라 변경되고 있으므로 보장내용이 갑자기 크게 축소되지는 않는다.

한편, 보험회사는 재가입주기 도래 時, 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못한다.