‘암환자 요양병원 보험금 미지급’ 삼성생명, '기관경고' 중징계

금융감독원 제재심의위원회가 요양병원 암 보험금 미지급과 대주주 거래제한 위반으로 삼성생명에 중징계인 ‘기관경고’를 의결했다.

금감원은 4일 전날 열린 삼성생명 암보험금 미지급 안건 등에 대한 2차 제재심의위원회 종합검사 제재안을 심의해 ‘기관경고’ 조치를 결정했다. 이번 제재로 인해 대주주인 삼성카드의 마이데이터 사업도 차질이 불가피해질 전망이다.

금감원은 제재와 함께 금융위원회에 과태료와 과징금 부과를 건의하고, 임직원에게는 감봉 3개월과 견책 등으로 심의했다. 삼성생명이 전산시스템 구축 기한을 지키지 않은 삼성 SDS로부터 지연배상금을 받지 않아 대주주와의 거래제한 의무를 위반한 내용도 제재 대상에 포함시켰다.

보험업법상 보험회사는 직접 또는 간접적으로 보험회사의 대주주에게 경제적 가치가 있는 유·무형의 자산을 무상으로 제공해서는 안 된다. 기관경고 제재가 금감원장 결재를 거쳐 확정되면 삼성생명은 향후 1년간 금융당국의 인가가 필요한 신사업에 진출할 수 없게 된다.

제재심의위원회는 두 번에 걸쳐 삼성생명측 관계자들과 금감원 검사국의 진술과 제반 사실관계 및 입증자료 등을 면밀히 살피는 등 심도 있는 심의를 통해 기관경고 조치를 결정했다고 밝혔다.

제재심에서는 삼성생명이 약관에서 정한 암 보험 입원비를 제대로 지급하지 않았다고 판단했다. 암 환자 다수에게 요양병원 입원비를 지급하지 않은 것은 보험약관 준수 의무를 위반이라는 해석이다. 

그러나 삼성생명은 암의 직접 치료와 관련 없는 장기 요양병원 입원에 대해 보험금만 지급하지 않았다고 반박해왔다.  

금감원은 지난해  '요양병원 암보험 지급 가이드라인'을 통해  △말기암환자 요양병원 입원치료 △집중항암치료 중 요양병원 입원치료 △암수술 직후 입원치료 등 3가지는 암의 직접적인 치료로 인정하고 보험금을 지급하라는 입장이었다. 하지만 삼성생명은 '요양병원 치료는 직접적인 치료가 아니다'라는 대법원 판례에 의거 보험금 지급에 소극적인 입장이었다. 이를 금감원이 문제 삼은 것이다.

삼성생명측은 요양병원에서 진행한 치료 내용을 토대로 보험금 지급 여부를 결정했으며, 모든 요양병원 입원을 암 치료를 위한 입원으로 간주해 일괄로 지급할 수 없다고 설명해 왔다. 요양병원 암 입원보험금 부지급건은 지난 10월 대법원이 관련 소송에서 삼성생명의 손을 들어줬다.

하지만 금감원은 대법원 판례가 어찌됐던 보험금을 지급하지 않은 행위는 제재대상이라고 하면서 '기관경고' 라는 중징계 처분을 내렸다.  대법원 판례와 금감원 제재를 두고 향후 논란이 계속될 것으로 보인다.

이번 사건은 60대 여성이 2017년 유방암 진단을 받고, 상급종합병원에서 암 수술과 통원치료 후 요양병원에 170여일 간 장기 입원하면서 시작됐다.

삼성생명은 암 진단금과 수술비 등 명목으로 이씨에게 9488만원을 지급했다. 다만, 보험 약관 상 ‘직접적인 암 치료에 대해서만 보험금 지급’ 부분을 들어 요양병원 입원은 직접적인 치료로 볼 수없다고 판단, 보험금 5558만원 지급을 거절했다.

삼성생명은 암 보험 약관상 암 '직접치료'를 목적으로 한 입원에 한해 보험금을 지급한다고 명시된 사항을 들며 보험금 지급이 부당하다고 주장했고, 환자 측은 상급병원에서 퇴원 후 요양병원에 입원해 항암치료와 방사선 치료, 통원치료 등을 받아왔으며 이는 ‘직접치료’에 해당한다며 보험금 지급을 요구했다.

삼성생명 암보험 가입자 등으로 구성된 ‘보암모(보험사에 대응하는 암환우 모임)’ 회원들은 지급 소송과 함께 삼성생명이 부당하게 암 입원비를 지급하지 않는다고 항의하며 2018년 말부터 삼성생명 본사 주위를 점거하고 시위를 벌였다.

법원은 1, 2심에서 삼성생명의 손을 들어줬다. 법원은 2심 판결문에서 직접적인 암 치료를 위한 요양병원 입원 요건을 제시했다.

질병에 대한 저항력이 매우 낮고, 투여되는 약물과 관련해 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 또한 섭취 음식물 관리 및 약물 투여·처치의 지속적 관리가 필요할 경우 통원이 불편하다면 입원이 인정된다고 설명했다.

그러나 이 씨는 항암치료 외 다른 목적으로 약 20회 외출·외박을 한 것으로 알려졌다. 이러한 정황 등을 토대로 법원은 이 씨의 입원 필요성을 인정하지 않았다.

3심에서도 대법원은 요양병원 입원은 암치료와 직접적인 관계가 없다고 보고 요양병원 입원비와 지연이자에 대한 보험금 지급 의무가 없다고 최종 확정했다.

한편 금감원은 삼성생명 승소는 이번 제재 건과는 무관하다는 입장을 피력한 것으로 전해졌다.