[설계사 수첩] ⑨성조숙증 보험 보상 여부

전문인 약 800명이 활동하고 있는 커뮤니티 ‘설계사 아카데미(대표 전상현)’에 오갔던 1000여 개의 질문 중 가장 많이 등장하는 질문들을 들여다본다.

최근에 FP 사이에서 눈에 띄게 늘어난 질문 중 하나가 소아비만과 그와 관련된 성조숙증 등 호르몬치료의 보상 여부다.

아이들 성장과 관계된 보상 문의가 잦아진 이유는 코로나19 장기화에 따른 운동 부족이 하나의 원인이 될 수 있다. 건강보험심사평가원에 따르면 최근 성조숙증은 크게 늘어 2015년 7만5945명에서 2019년에는 무려 43%가 늘어난 10만8576명으로 10만명이 넘어섰다.

발병에 따른 남녀 비율은 여아가 압도적으로 높아 2018년의 경우 성조숙증으로 진료 받은 환자는 남아가 1만1099명인 반면 여아는 8.27배가 많은 9만1787명에 달했다.

나이별로는 남아의 경우 10세 미만이 4324명, 10세 이상은 7385명으로 10세 이상 환자가 더 많았지만, 여아의 경우 10세 미만은 6만9550명, 10세 이상은 3만2291명으로 10세 미만 환자가 더 많았다.

성조숙증은 여성호르몬인 에스트로겐과 남성호르몬인 테스토스테론의 분비가 비정상적으로 빨라져 이차성징이 빠르게 발생하는 질병이며 소아비만, 환경호르몬, 유전적 요인, 스트레스 등의 영향요인으로 발생한다고 알려져 있다

성조숙증의 보험 보상

성조숙증의 치료 기간은 시작 연령에 관계없이 종료 기간만 정해져 있다.

여아의 경우 치료 종료 시점은 만 11세 또는 골연령, 뼈나이 만 12~12.5세까지이며, 남아의 치료 종료시점은 13세 또는 골연령, 뼈나이 만 13~13.5세까지다.

건강보험 적용은 치료(투여) 시작 연령 만 나이로 여아 9세 미만 (8세 365일), 남아 10세미만(9세 365일)부터 치료(투여) 종료 연령인 만 나이 여아 11세 (11세 364일), 남아 12세(12세 364일)까지다.

성장호르몬결핍증이 동반된 경우 GnRH(생식샘자극호르몬분비호르몬) 주사제와 병용된 성장호르몬 주사제는 건강보험 적용이 인정되며, GnRH 주사제로 인해 성장 속도가 감소한 경우의 성장호르몬주사제는 건강보험 적용이 안되기 때문에 약값 전액을 환자가 부담해야 한다.

실비보험 비급여도 보상 및 청구 시 유의점

성조숙증 치료비는 현재 실손보험 기준으로 급여로 진료비가 나오면 보상이 된다. 다만 성조숙증 검사비나 호르몬제 사용시 비급여 진료비가 발생하기도 한다. 이 경우에는 현재 유지하고 있는 자녀의 실손보험 가입 시기부터 확인해야 한다.

◇ 2009년 07월 이전에 가입한 실손의료비

이때는 성조숙증을 보상하지 않는다는 문구도, 호르몬투여를 보상하지 않는다는 문구도 없으므로 당연히 급여, 비급여와 무관하게 보상이 된다. 09년 7월 마지막에 가입했다는 가정 시 보상하지 않는 손해에서 호르몬 투여나 성장촉진제 관련 내용이 없으므로 보상하지 않는 손해에 해당하지 않는다.

◇ 2009년 08월~2015년 12월까지 가입한 실비

이 시기 질병의료비로 보상하지 않는 손해는 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함) 등이다. 여기에는 ‘성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용’이라는 단서조항도 달아놓았다.

단 무조건 보상이 안되는 것은 아니다. 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 한 경우에는 보상이 가능하다. 즉 성조숙증 치료를 위한 급여 + 비급여 보상이 되지만, 단순히 키가 작다는 이유로 소견서 작성이 어렵다고 한다면 면책이 될 가능성도 있다.
만약에 보험사가 비급여라 보상을 안 해준다면 치료 목적의 소견서를 첨부해야 한다.
 
◇ 2016년 1월 이후는 급여만 보상(약관개정-문구 변경)

이 시기 이후에 출시된 실손보험에서 보상하지 않는 손해를 살펴보면 이전에 판매된 상품의 약관 내용과 달라진 문구를 확인할 수 있다.

영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 (체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용이 해당한다.

단, 회사가 보상하는 질병치료를 목적으로 한 경우에는 보상 가능하다.

해석하자면 성조숙증 치료의 경우 보상은 해주되 급여에 한해서만 보상을 하고 비급여는 보상에서 제외한다는 의미다. 이 때문에 급여는 보상되며, 비급여는 면책이 된다.

다만 회사가 보상하는 질병치료를 목적으로 하는 경우에는 보상이 된다고 했는데 이 경우 아이가 질병치료로 인해 성조숙증이나 기타 이와 관련된 치료를 받는 중이라는 사실을 입증해야 한다.

그러나 이를 입증하기가 상당히 어려워서 현실적으로 비급여는 사실상 면책이라고 보면 된다.

즉, 성조숙증 호르몬 투여 실손 보상여부는 자녀의 실손의료비 가입시기와 나이, 검사 결과에 따라서 달라지게 된다.

※도움 글: 신가영, HBC자산관리센터 전문강사/ 설계사 아카데미 전문강사/ 금융사 및 백화점 문화센터 재테크 전문강사

※출처 : 설계사 아카데미